Corrigé — Simulation flash — Ophtalmologie

Réponse : A

- A — Vrai. Le glaucome congénital doit être éliminé en priorité devant un larmoiement, surtout avec photophobie, blépharospasme ou grande cornée.

• B — Faux. Une dacryocystite est possible, mais ce n'est pas le diagnostic prioritaire visé.

• C — Faux. Une conjonctivite peut provoquer un larmoiement et des sécrétions.

• D — Faux. Une mucocèle lacrymale relève d'une autre cause, habituellement repérable au canthus interne.

• E — Faux. Une kératite doit aussi être recherchée, sans remplacer le dépistage du glaucome congénital.

Piège à éviter : conclure immédiatement à une obstruction lacrymale avant d'avoir examiné la cornée et recherché un glaucome.

Réponse : B

- A — Faux. Le glaucome congénital évoque surtout un larmoiement clair avec photophobie, blépharospasme et anomalies cornéennes.

• B — Vrai. Un larmoiement ancien associé à des sécrétions muco-purulentes évoque une obstruction congénitale du canal nasolacrymal.

• C — Faux. Le rétinoblastome se révèle principalement par une leucocorie ou un strabisme.

• D — Faux. La conjonctivite gonococcique néonatale est une infection aiguë, généralement très purulente, survenant peu après la naissance.

• E — Faux. La toxoplasmose oculaire atteint surtout la rétine et la choroïde.

Piège à éviter : considérer tout larmoiement du nourrisson comme un glaucome ; la nature des sécrétions et l’examen cornéen orientent le diagnostic.

Réponse : E (la proposition fausse)

- A — Vrai. Le larmoiement clair fait partie des manifestations classiques du glaucome congénital.

• B — Vrai. La photophobie, souvent associée au blépharospasme, constitue un signe d'alerte.

• C — Vrai. L'hypertonie distend l'œil du nourrisson et augmente le diamètre cornéen.

• D — Vrai. Une pression intraoculaire à 25 mmHg est élevée et compatible avec ce diagnostic, selon les conditions de mesure.

• E — Faux. Il s'agit d'une buphtalmie, augmentation du volume du globe, et non d'une exophtalmie, déplacement du globe vers l'avant.

Piège à éviter : confondre gros œil et œil protrus ; le glaucome congénital constitue une urgence spécialisée.

Réponse : C (la proposition fausse)

- A — Vrai. Le glaucome congénital primitif présente une prédominance masculine.

• B — Vrai. Une anomalie du développement de l'angle iridocornéen gêne l'évacuation de l'humeur aqueuse.

• C — Faux. L'atteinte est le plus souvent bilatérale, parfois asymétrique ; les formes unilatérales existent.

• D — Vrai. Une prise en charge chirurgicale rapide est nécessaire pour préserver la fonction visuelle.

• E — Vrai. Le larmoiement clair est un signe d'appel fréquent, associé à la photophobie et au blépharospasme.

Piège à éviter : attribuer systématiquement le larmoiement du nourrisson à une obstruction des voies lacrymales, surtout si la cornée est trouble ou augmentée de diamètre.

Réponse : B (les propositions fausses : 2 et 3)

- 1 — Vrai. Le glaucome congénital primitif possède une composante génétique ; les formes familiales sont le plus souvent autosomiques récessives, mais des cas sporadiques existent.

• 2 — Faux. L’hypertonie résulte d’un défaut d’évacuation de l’humeur aqueuse lié à une anomalie de développement de l’angle.

• 3 — Faux. Il peut provoquer un œdème cornéen, une augmentation du diamètre cornéen et des stries de Haab.

• 4 — Vrai. C’est une cause importante de malvoyance infantile, nécessitant un diagnostic et un traitement précoces.

La combinaison des deux affirmations fausses est donc B : 2 + 3.

Piège à éviter : confondre défaut de drainage et défaut de sécrétion de l’humeur aqueuse.

Réponse : C

- A — Faux. Le diagnostic positif repose sur l’examen ophtalmologique du cristallin, sans tomodensitométrie systématique.

• B — Faux. Une cataracte gênant le développement visuel nécessite une prise en charge chirurgicale et une réhabilitation visuelle.

• C — Vrai dans la lecture attendue. La rubéole congénitale est une cause importante à envisager dans le bilan étiologique.

• D — Faux. Une corticothérapie prolongée chez l’enfant provoque une cataracte acquise, et n’explique pas une cataracte présente à la naissance.

• E — Faux. Le mode A sert notamment à la biométrie, pas au diagnostic positif habituel.

Piège à éviter : oublier le risque d’amblyopie lié à une opacité précoce.

À noter : « systématiquement » peut se comprendre comme une étiologie à évoquer. Une recherche biologique de rubéole chez chaque enfant n’est pas une règle universelle : elle dépend du contexte maternel et des signes associés.

Réponse : B

- A — Faux. Une cataracte congénitale est une cause possible de leucocorie, mais ce n’est pas le diagnostic vital prioritaire à exclure.

• B — Vrai. Le rétinoblastome doit être recherché en urgence devant une leucocorie du nourrisson.

• C — Faux. Le mélanome intraoculaire est exceptionnel à cet âge.

• D — Faux. La toxocarose peut provoquer une leucocorie, mais n’est pas le diagnostic à redouter en premier.

• E — Faux. Le glaucome congénital provoque surtout larmoiement, photophobie, augmentation du diamètre cornéen et parfois opacification cornéenne.

Piège à éviter : confondre le diagnostic le plus menaçant avec une simple liste des causes possibles ; le rétinoblastome engage les pronostics visuel et vital.

Réponse : B (la proposition fausse)

- A — Vrai. Le rétinoblastome est généralement lié à l’inactivation du gène RB1, sans être toujours héréditaire.

• B — Faux. Les formes bilatérales représentent une proportion importante des cas et ne sont pas rares.

• C — Vrai. La TDM peut montrer des calcifications ; elle est toutefois évitée autant que possible au profit de l’échographie et de l’IRM pour limiter l’irradiation.

• D — Vrai. Une buphtalmie peut survenir dans une forme avancée compliquée d’un glaucome secondaire.

• E — Vrai. La croissance endophytique vers le vitré est une forme fréquente, classiquement décrite comme prédominante.

Piège à éviter : déduire qu’un examen capable de détecter une lésion est nécessairement l’examen recommandé.

Réponse : D

- A — Faux. Le rhabdomyosarcome orbitaire se révèle surtout par une exophtalmie rapidement progressive.

• B — Faux. L'amblyopie doit être recherchée, mais elle ne remplace pas l'exclusion d'une cause organique grave.

• C — Faux. Une amétropie est fréquente, notamment dans le strabisme accommodatif, mais n'est pas la priorité vitale.

• D — Vrai. Le rétinoblastome peut se manifester par un strabisme lié à une atteinte visuelle et doit être éliminé.

• E — Faux. Le glaucome congénital donne surtout photophobie, larmoiement et augmentation du volume oculaire.

Piège à éviter : considérer d'emblée un strabisme comme fonctionnel sans examiner le fond d'œil.

Réponse : B

- A — Faux. La cataracte congénitale n’est pas le mécanisme de cécité caractéristique de la rétinopathie du prématuré.

• B — Vrai. La prolifération fibrovasculaire exerce une traction pouvant aboutir à un décollement rétinien total au stade avancé.

• C — Faux. Une occlusion vasculaire n’est pas le mécanisme final typique proposé ici.

• D — Faux. La maladie ne provoque pas un glaucome congénital primitif.

• E — Faux. Il ne s’agit pas d’une dégénérescence maculaire primitive.

La rétine immature développe une néovascularisation anormale, puis une composante fibreuse rétractile.

Piège à éviter : retenir uniquement les néovaisseaux ; c’est leur évolution fibrotractionnelle qui explique le décollement rétinien et la cécité.

Réponse : E (la proposition fausse)

- A — Vrai. Une mauvaise hygiène collective favorise la transmission du trachome.

• B — Vrai. Le manque d’eau limite le nettoyage du visage et facilite la circulation de l’infection.

• C — Vrai. Promiscuité et sécrétions présentes sur le visage augmentent les contacts contaminants.

• D — Vrai. Les infections répétées par les sérovars oculaires de *Chlamydia trachomatis* favorisent les lésions cicatricielles.

• E — Faux. Le sexe masculin n’est pas un facteur classique ; les complications cicatricielles touchent davantage les femmes dans les zones endémiques.

Piège à éviter : distinguer l’infection active, fréquente chez l’enfant, des complications tardives liées aux réinfections.

Réponse : D

- A — Faux. Les follicules tarsaux caractérisent principalement le trachome inflammatoire actif.

• B — Faux. Des séquelles cicatricielles peuvent persister sans infection active, même si leurs complications continuent à évoluer.

• C — Faux. Les follicules limbiques appartiennent à la phase inflammatoire.

• D — Vrai. Les ocelles limbiques, ou fossettes de Herbert, et les travées fibreuses témoignent de lésions cicatrisées.

• E — Faux. L'entropion cicatriciel et le trichiasis sont des complications majeures de ce stade.

Piège à éviter : assimiler disparition de l'inflammation et absence de danger : le frottement des cils peut encore provoquer une opacité cornéenne.

Réponse : E (la proposition fausse)

- A — Vrai. Le nettoyage du visage réduit les sécrétions favorisant la transmission de l'infection.

• B — Vrai. La chirurgie corrige le trichiasis et protège la cornée du frottement des cils.

• C — Vrai. Les antibiotiques traitent l'infection active ; des traitements communautaires peuvent aussi être indiqués en zone endémique.

• D — Vrai. L'accès à l'eau et l'amélioration de l'assainissement réduisent la transmission.

• E — Faux. La vaccination ne fait pas partie de cette stratégie et aucun vaccin contre le trachome n'est disponible en pratique.

Piège à éviter : réduire CHANCE à l'antibiothérapie : elle associe chirurgie, antibiotiques, nettoyage du visage et changement de l'environnement.

Réponse : C

- A — Faux. Le rétinoblastome se révèle surtout par une leucocorie ou un strabisme ; l'exophtalmie correspond à une extension avancée.

• B — Faux. Le mélanome oculaire est exceptionnel à cet âge et ne correspond pas au tableau typique.

• C — Vrai. Le rhabdomyosarcome orbitaire doit être recherché en priorité devant une exophtalmie rapidement progressive chez un enfant.

• D — Faux. Un lymphome orbitaire est moins typique chez un garçon de sept ans.

• E — Faux. Le gliome du nerf optique donne habituellement une évolution plus lente.

Piège à éviter : « éliminer en premier » signifie exclure rapidement une tumeur grave par une prise en charge spécialisée, pas écarter ce diagnostic.

Réponse : D

- A — Vrai. L'orbitopathie peut précéder les anomalies biologiques thyroïdiennes.

• B — Vrai. Elle peut apparaître pendant la phase de dysthyroïdie.

• C — Vrai. Elle peut se manifester après le traitement ou malgré le retour à l'euthyroïdie.

• D — Vrai. Les trois chronologies proposées sont possibles.

• E — Faux. Cette combinaison omet la possibilité d'une apparition après stabilisation.

L'évolution orbitaire n'est pas strictement parallèle à celle de la fonction thyroïdienne. Le maintien de l'euthyroïdie reste néanmoins important, et certains traitements peuvent influencer l'orbitopathie.

Piège à éviter : exclure une orbitopathie thyroïdienne parce que le bilan hormonal actuel est normal.

Réponse : B

- 1 — Vrai. Une lacération lamellaire n'intéresse qu'une partie de l'épaisseur de la paroi oculaire.

• 2 — Vrai. Une contusion sans rupture de la cornée ou de la sclère est un traumatisme à globe fermé.

• 3 — Faux. Une lacération transfixiante traverse toute la paroi et définit un globe ouvert.

• 4 — Vrai. Un corps étranger superficiel ne traverse pas toute l'épaisseur de la paroi.

• 5 — Faux. Une rupture correspond à une ouverture de la paroi oculaire provoquée par un traumatisme contondant.

Les items justes sont 1 + 2 + 4 : B.

Piège à éviter : classer tout traumatisme contondant comme fermé ; une contusion peut provoquer une rupture du globe.

Réponse : D (la proposition fausse)

- A — Vrai. Une plaie perforante du globe nécessite une prise en charge chirurgicale urgente.

• B — Vrai. Elle traverse toute l'épaisseur de la paroi cornéosclérale.

• C — Vrai. Le même objet crée un orifice d'entrée et un orifice de sortie.

• D — Faux. Un orifice d'entrée sans sortie définit une plaie pénétrante, non perforante.

• E — Vrai. Un projectile est un mécanisme classique de traumatisme traversant.

Piège à éviter : protéger le globe par une coque rigide sans exercer de pression ; ne pas retirer un objet fiché et ne pas mesurer la pression intraoculaire.

Réponse : D

- A — Faux. Une plaie cornéenne doit être recherchée dans le bilan traumatique, mais n'est pas la lésion spécifiquement masquée par cette hémorragie.

• B — Faux. Le Seidel peut aider à détecter une fuite, sans exclure une plaie sclérale s'il est négatif.

• C — Faux. L'hypopion est un dépôt inflammatoire ou infectieux dans la chambre antérieure.

• D — Vrai. L'hémorragie peut cacher une plaie ou une rupture sclérale, particulièrement lorsqu'elle est abondante ou circonférentielle.

• E — Faux. Un hyphéma peut être associé, mais n'est pas la principale lésion occulte recherchée ici.

Piège à éviter : banaliser une hémorragie sous-conjonctivale après traumatisme ou exercer une pression sur un globe possiblement ouvert.

Réponse : C (la proposition fausse)

- A — Vrai. Une kératite provoque douleur, photophobie et baisse visuelle variable selon l'atteinte cornéenne.

• B — Vrai. L'endophtalmie est une infection intraoculaire grave pouvant entraîner rougeur, douleur et baisse visuelle majeure.

• C — Faux. Une conjonctivite simple provoque surtout gêne et sécrétions, sans véritable baisse d'acuité ni douleur profonde.

• D — Vrai. L'uvéite antérieure aiguë associe fréquemment douleur, photophobie et baisse visuelle.

• E — Vrai. La fermeture aiguë de l'angle entraîne une hypertonie douloureuse avec baisse visuelle.

Piège à éviter : diagnostiquer une conjonctivite banale devant une douleur importante ou une baisse d'acuité.

Réponse : D (la proposition fausse)

- A — Vrai. La fermeture de l’angle bloque l’évacuation de l’humeur aqueuse et élève fortement la pression.

• B — Vrai. L’hypermétropie est un terrain favorisant, sans être obligatoire.

• C — Vrai. L’association œil rouge, douleur intense et baisse visuelle est caractéristique.

• D — Faux. La pupille est classiquement en semi-mydriase peu ou non réactive, et non en myosis.

• E — Vrai. L’extraction du cristallin peut approfondir la chambre antérieure et participer au traitement.

Piège à éviter : il s’agit d’une urgence ophtalmologique ; une douleur accompagnée de nausées ne doit pas faire méconnaître l’origine oculaire.

Réponse : A

- A — Vrai. Les bêtabloquants diminuent la production d'humeur aqueuse par l'épithélium ciliaire.

• B — Faux. Leur passage systémique expose notamment au bronchospasme, à la bradycardie et aux troubles de conduction.

• C — Faux. Ils bloquent des récepteurs adrénergiques : ce sont des sympatholytiques, non des parasympatholytiques.

• D — Faux. Leur mécanisme principal ne repose pas sur une augmentation de l'évacuation de l'humeur aqueuse.

• E — Faux. A est exacte mais C est fausse.

Piège à éviter : un collyre peut avoir des effets généraux ; rechercher notamment un asthme, une bradycardie ou un bloc auriculoventriculaire avant prescription.

Réponse : B

- A — Faux. L'âge civil est moins déterminant que l'ancienneté du diabète.

• B — Vrai. Le risque de rétinopathie augmente avec la durée d'exposition de la rétine à l'hyperglycémie.

• C — Faux. Le sexe masculin n'est pas le principal facteur de risque reconnu.

• D — Faux. Une carence vitaminique n'explique pas la microangiopathie diabétique.

• E — Faux. La sédentarité contribue au risque métabolique, mais n'est pas le facteur principal recherché ici.

L'équilibre glycémique et la pression artérielle influencent également fortement l'apparition et la progression des lésions.

Piège à éviter : confondre l'âge du patient avec la durée de son diabète.

Réponse : D (la proposition fausse)

- A — Vrai. L’HTA favorise l’apparition et la progression des lésions rétiniennes diabétiques.

• B — Vrai. La dyslipidémie est notamment associée aux exsudats et à l’atteinte maculaire.

• C — Vrai. La grossesse peut accélérer une rétinopathie diabétique préexistante.

• D — Faux. La myopie n’est pas un facteur classique d’aggravation de la rétinopathie diabétique.

• E — Vrai. La néphropathie est associée à une atteinte microvasculaire et à un risque rétinien accru.

Piège à éviter : oublier les deux déterminants majeurs du risque : ancienneté du diabète et déséquilibre glycémique.

Réponse : D

- A — Faux. Le nerf abducens est le VI ; le IV innerve l’oblique supérieur.

• B — Faux. La diplopie due au désalignement paralytique est binoculaire.

• C — Faux. L’œil tend à être en ésotropie, c’est-à-dire dévié vers le nez.

• D — Vrai. Le droit latéral paralysé ne permet plus une abduction normale.

• E — Faux. A et C sont toutes deux incorrectes.

Piège à éviter : la diplopie du VI est horizontale, majorée dans le regard vers le côté atteint et souvent à distance ; elle disparaît à l’occlusion d’un œil.

Réponse : D (la proposition fausse)

- A — Vrai. Certaines infections maternelles, notamment la rubéole, et certains troubles métaboliques orientent vers une cataracte congénitale.

• B — Vrai. Les antécédents familiaux recherchent une cataracte héréditaire ou une prédisposition au rétinoblastome.

• C — Vrai. Un traumatisme obstétrical peut orienter vers une lésion oculaire, même si cette cause est rare.

• D — Faux. La toxémie gravidique n’est pas une cause directe habituelle de leucocorie.

• E — Vrai. Une maladie métabolique de l’enfant, telle qu’une galactosémie, peut provoquer une cataracte.

Piège à éviter : limiter l’enquête à la grossesse sans rechercher les causes familiales et métaboliques.

Réponse : E

- 1 — Faux. Une IRM cérébrale n’est pas systématique pour une cataracte identifiée, sans suspicion tumorale ou neurologique.

• 2 — Vrai. La biométrie mesure notamment la longueur axiale et permet de calculer la puissance d’un éventuel implant.

• 3 — Faux. La TDM cérébrale n’est pas indiquée systématiquement et expose inutilement l’enfant aux rayonnements.

• 4 — Faux. La cataracte totale empêche généralement une OCT maculaire exploitable du côté droit.

• 5 — Vrai. L’échographie B explore le segment postérieur masqué par l’opacité cristallinienne.

Combinaison à cocher : E, soit 2 + 5.

Piège à éviter : confondre exploration urgente du segment postérieur et biométrie préopératoire.

Réponse : C

- A — Faux. Une cataracte totale empêchant la vision expose à une amblyopie de privation et ne relève pas d’une simple surveillance.

• B — Faux. Les corticoïdes ne rendent pas transparent un cristallin cataracté.

• C — Vrai. L’œil droit nécessite une chirurgie rapide ; l’œil gauche non obturé peut être surveillé avec correction optique adaptée.

• D — Faux. Attendre un âge plus avancé aggrave le risque de déficit visuel définitif.

• E — Faux. La proposition C correspond à la conduite indiquée.

Piège à éviter : oublier la correction optique postopératoire et le traitement de l’amblyopie, indispensables au résultat fonctionnel.

Réponse : D

- A — Faux. L'hyphéma peut entraîner des complications, mais n'est pas ici le facteur le plus péjoratif.

• B — Faux. Une plaie cornéo-sclérale est défavorable, selon son étendue et les structures lésées.

• C — Faux. L'hypotonie traduit notamment la perte d'étanchéité du globe, sans déterminer seule le potentiel visuel.

• D — Vrai. L'absence de perception lumineuse initiale est un indicateur majeur de mauvais pronostic visuel.

• E — Faux. Un corps étranger végétal augmente surtout le risque infectieux.

Piège à éviter : une absence initiale de perception lumineuse ne prouve pas systématiquement une destruction irréversible et ne dispense pas d'une prise en charge urgente.

Réponse : B

- A — Faux. Un petit corps étranger peut initialement provoquer peu de symptômes et passer inaperçu.

• B — Vrai. La TDM orbitaire en coupes fines est l'examen de référence devant un corps étranger métallique suspecté.

• C — Faux. La sidérose liée à un fragment contenant du fer est habituellement une complication retardée, de délai variable, plutôt qu'une complication attendue en quelques jours.

• D — Faux. Les fragments végétaux sont généralement radiotransparents.

• E — Faux. La proposition B est correcte.

Piège à éviter : ne pas demander d'IRM devant un possible fragment métallique ferromagnétique : sa mobilisation peut aggraver les lésions.

Réponse : D

- A — Faux. Une plaie du globe avec corps étranger impose une prise en charge chirurgicale urgente, même sans douleur importante.

• B — Faux. L'IRM est contre-indiquée tant qu'un fragment métallique potentiellement ferromagnétique est présent.

• C — Faux. Une extraction isolée sans restauration de l'étanchéité du globe n'est pas la conduite appropriée.

• D — Vrai. La priorité est la fermeture urgente de la plaie et la sécurisation du globe.

• E — Faux. Une vitrectomie différée ne remplace pas cette réparation initiale.

Piège à éviter : l'extraction peut être réalisée pendant la même intervention ou secondairement selon les lésions ; « fermer d'abord » ne signifie pas différer systématiquement l'extraction.