Corrigé — Mini-concours Résidanat — Microbiologie : les pièges à ne pas confondre

Réponse attendue : 1 + 2 + 3 + 4 + 5.

Une infection à Staphylococcus aureus peut gagner le sang à partir de plusieurs portes d’entrée. La peau et les tissus mous constituent une source classique ; une voie vasculaire est possible via une perfusion, un cathéter ou une thrombophlébite. Des foyers ORL, urinaires ou gynécologiques peuvent également être en cause, même s’ils sont moins fréquents.

Le piège est de confondre « porte d’entrée possible » avec « porte d’entrée la plus fréquente ». Ici, toutes les localisations proposées peuvent être à l’origine d’un sepsis staphylococcique. Devant une bactériémie à S. aureus, il faut rechercher et contrôler le foyer initial, mais aussi dépister les localisations secondaires, notamment l’endocardite et les foyers ostéo-articulaires.

Bonne réponse : Brucella melitensis.

Une bactériémie dite « spécifique » correspond, dans la terminologie classique des cours, à une maladie infectieuse bien définie dont le passage sanguin du germe fait partie de l’histoire naturelle. C’est le cas de la brucellose, zoonose systémique provoquée ici par B. melitensis.

Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli et Klebsiella pneumoniae provoquent plutôt des bactériémies non spécifiques, secondaires à des foyers variés : cathéter, peau, poumon, appareil urinaire ou abdomen. Le piège consiste donc à choisir le germe le plus fréquent en hémoculture ; la question cherche au contraire la notion de bactériémie spécifique.

Réponse fausse : « Responsable d’infections souvent symptomatiques chez l’enfant ».

L’EBV appartient aux Herpesviridae. La primo-infection est le plus souvent asymptomatique ou peu spécifique chez le jeune enfant, alors qu’elle donne plus volontiers une mononucléose infectieuse chez l’adolescent ou l’adulte jeune.

Les autres propositions sont justes : l’EBV est associé au carcinome du nasopharynx et, chez l’immunodéprimé, à des syndromes lymphoprolifératifs. Le piège porte sur l’âge : ce n’est pas l’enfant qui présente le plus souvent la forme symptomatique typique, mais l’adolescent ou l’adulte jeune.

Bonne réponse : vaccin conjugué à 13 valences (VPC13).

Dans le contexte du concours de Résidanat 2019, le vaccin antipneumococcique introduit dans le calendrier national algérien en 2016 est le vaccin conjugué 13-valent. Il couvre treize sérotypes de Streptococcus pneumoniae et induit une réponse immunitaire adaptée au nourrisson grâce à la conjugaison des antigènes polysaccharidiques à une protéine porteuse.

Le vaccin 23-valent est un vaccin polysaccharidique destiné surtout à certaines populations plus âgées ou à risque ; il ne correspond pas à l’introduction pédiatrique visée par cette question. À retenir : Algérie, 2016, calendrier du nourrisson = VPC13 dans le référentiel de l’épreuve.

Réponse fausse : « Le diagnostic virologique repose sur la sérologie ».

Le diagnostic d’une infection à HPV repose principalement sur la détection moléculaire de l’ADN ou de l’ARN viral et, selon le contexte, sur la cytologie et l’histologie. La sérologie n’est pas l’outil de diagnostic clinique courant d’une infection génitale à HPV.

Les autres propositions sont justes : la majorité des infections ou lésions sont bénignes ; les génotypes 16 et 18 sont fortement oncogènes ; le génotypage utilise des techniques de biologie moléculaire ; la koïlocytose est un effet cytopathique caractéristique. Le piège est d’appliquer au HPV la logique sérologique utilisée pour d’autres infections virales.

Bonne réponse : Neisseriaceae.

Les Neisseriaceae regroupent notamment les Neisseria, qui apparaissent classiquement comme des cocci Gram négatif, souvent disposés en diplocoques. Neisseria meningitidis et Neisseria gonorrhoeae sont les exemples médicaux majeurs.

Staphylococcaceae, Streptococcaceae et Enterococcaceae sont des familles de cocci Gram positif. Les Enterobacteriaceae sont des bacilles Gram négatif, et non des cocci. Le piège consiste donc à raisonner uniquement sur la coloration de Gram sans vérifier la morphologie cocci/bacille.

Réponse attendue : 1 + 2, soit pénicilline G et oxacilline.

Escherichia coli est un bacille Gram négatif dont la membrane externe limite l’activité des pénicillines à spectre étroit ciblant surtout les bactéries Gram positif. La pénicilline G et l’oxacilline ne font donc pas partie des traitements actifs attendus contre E. coli.

En revanche, une résistance aux fluoroquinolones, aux aminosides ou aux sulfamides n’est pas intrinsèque à toute l’espèce : elle peut être acquise et doit être évaluée par l’antibiogramme. Le piège est de confondre résistance naturelle, commune à l’espèce, et résistance acquise, variable d’une souche à l’autre.

Réponse attendue : 1 + 4, aspiration nasopharyngée et écouvillonnage nasopharyngé.

Pour une infection respiratoire virale aiguë, les prélèvements des voies aériennes supérieures recueillent les cellules et sécrétions où le virus est présent. L’aspiration et l’écouvillonnage nasopharyngés sont donc adaptés à la détection par PCR, test antigénique ou, plus rarement, culture virale.

Le sang total, le liquide pleural et les crachats ne sont pas les prélèvements de routine visés dans cette question générale. Des prélèvements respiratoires profonds peuvent toutefois être indiqués dans certaines formes sévères ou chez un patient intubé. Le piège est de sélectionner un prélèvement biologique possible dans l’absolu plutôt que le prélèvement standard d’une virose respiratoire aiguë.

Réponse fausse : la méningite cérébrospinale à méningocoque.

Neisseria meningitidis est un diplocoque Gram négatif aérobie/capnophile ; la méningite méningococcique n’est donc pas une infection due à une bactérie anaérobie stricte.

À l’inverse, les abcès cérébraux, les otites chroniques, les péritonites et les endométrites peuvent comporter une flore anaérobie, souvent dans un contexte polymicrobien et à proximité d’une muqueuse. Le piège consiste à associer toute infection profonde ou purulente aux anaérobies : l’étiologie dépend du site et du germe en cause.

Réponse attendue : 3 + 5 sont fausses.

Le CMV est bien un Herpesviridae, joue un rôle majeur dans les infections materno-fœtales et constitue une infection opportuniste importante chez les transplantés, notamment les greffés rénaux.

En revanche, le sarcome de Kaposi est associé à l’herpèsvirus humain 8 (HHV-8), pas au CMV. Chez l’immunocompétent, l’infection à CMV est le plus souvent asymptomatique ; lorsqu’elle est symptomatique, elle peut donner un syndrome mononucléosique. Le piège est de confondre les différents Herpesviridae et d’extrapoler la gravité du CMV chez l’immunodéprimé au sujet immunocompétent.

Réponse attendue : 3 + 5, soit HPV 16 et HPV 18.

Les génotypes 16 et 18 sont les principaux HPV à haut risque oncogène. Ils sont fortement associés aux lésions précancéreuses et aux cancers du col de l’utérus ; le type 16 est également très impliqué dans d’autres cancers anogénitaux et oropharyngés.

Les HPV 6 et 11 sont classiquement à bas risque et responsables surtout de condylomes et de papillomatose respiratoire récidivante. HPV 15 ne fait pas partie du couple classique recherché ici. Le piège est d’associer « papillome » à « haut risque » : certains HPV provoquent surtout des lésions bénignes.

Bonne réponse : immunité passive.

La sérothérapie apporte directement des anticorps préformés, généralement sous forme d’immunoglobulines ou d’antitoxines. Le receveur ne fabrique pas lui-même ces anticorps : l’immunité est donc passive. Elle agit rapidement, ce qui explique son intérêt après certaines expositions, mais elle est transitoire car les anticorps injectés sont progressivement éliminés.

Elle n’est ni retardée ni durable, et ne déclenche pas à elle seule une mémoire immunitaire cellulaire. Le piège est de la confondre avec la vaccination, qui induit une immunité active plus lente mais généralement plus prolongée.

Réponse attendue : 2 + 4, adapter l’exposition/posologie et vérifier la sensibilité de la bactérie.

La concentration minimale inhibitrice (CMI) est la plus faible concentration d’un antibiotique qui empêche la croissance visible d’une bactérie in vitro. Comparée aux seuils cliniques, elle permet de classer la souche comme sensible, sensible à exposition augmentée ou résistante.

La CMI peut donc conduire à ajuster le schéma d’administration afin d’obtenir une exposition suffisante. En revanche, elle ne dose pas directement l’antibiotique dans le sang et n’évalue pas à elle seule la toxicité : ces objectifs relèvent du suivi pharmacologique et clinique. Le piège est de confondre mesure microbiologique et dosage plasmatique.

Bonne réponse : voie salivaire.

La mononucléose infectieuse est le plus souvent due à une primo-infection par le virus Epstein-Barr. Le virus se transmet principalement par contact avec la salive, d’où l’appellation classique de « maladie du baiser ». Le partage de verres, couverts ou objets contaminés par la salive peut également participer à la transmission.

Les voies sanguine ou sexuelle sont possibles pour l’EBV dans certaines circonstances, mais elles ne constituent pas la réponse principale attendue pour la mononucléose infectieuse. Les voies digestive et cutanée ne correspondent pas au mode usuel.

Réponse attendue par l’épreuve : « la mutation de gènes ».

Les mécanismes phénotypiques classiques de résistance aux bêta-lactamines sont la production de bêta-lactamases, la diminution de perméabilité, la modification des protéines liant la pénicilline (PLP/PBP) et, selon les espèces, l’efflux actif.

Nuance importante : sur le plan biologique, des mutations génétiques peuvent provoquer une modification de cible, de porine ou de régulation d’une pompe d’efflux. La « mutation de gènes » n’est donc pas fausse comme origine génétique générale de la résistance ; elle est considérée ici comme l’intrus parce que la question demande les mécanismes fonctionnels directs. À retenir pour le concours : distinguer mécanisme phénotypique et événement génétique qui le produit.

Réponse fausse : « bacille à Gram positif mis en évidence par la coloration de Gram ».

Mycobacterium tuberculosis possède une paroi très riche en lipides et en acides mycoliques. Cette paroi se colore mal par la méthode de Gram ; le bacille est mis en évidence par une coloration acido-alcoolo-résistante, telle que Ziehl-Neelsen ou l’auramine.

Les autres propositions sont justes : il s’agit d’un bacille aérobie strict, transmis principalement par voie aérienne, et responsable de formes pulmonaires ou extra-pulmonaires. L’isoniazide inhibe la synthèse des acides mycoliques. Le piège vient du fait que sa structure bactérienne le rapproche des Gram positifs, sans que la coloration de Gram soit la méthode diagnostique adaptée.

Réponse fausse : « associé à la papillomatose laryngée ».

La papillomatose laryngée récidivante est causée surtout par les HPV à bas risque 6 et 11. Le VIH peut favoriser la persistance ou la sévérité de certaines infections chez un patient immunodéprimé, mais il n’est pas l’agent étiologique de cette papillomatose.

Les autres propositions décrivent correctement le VIH : c’est un Retroviridae, transmissible notamment par voie sexuelle, doté d’une grande variabilité génétique et responsable d’une infection chronique lentement évolutive en l’absence de traitement. Le piège est de confondre association clinique liée à l’immunodépression et causalité virale directe.

Réponse fausse : Listeria monocytogenes.

Listeria présente une résistance intrinsèque aux céphalosporines, y compris celles de troisième génération. C’est une raison majeure d’ajouter de l’ampicilline ou de l’amoxicilline au traitement probabiliste d’une méningite lorsqu’une listériose est possible, par exemple chez le nouveau-né, le sujet âgé, la femme enceinte ou l’immunodéprimé.

Haemophilus influenzae, Escherichia coli, Salmonella typhi et Streptococcus pneumoniae peuvent entrer dans le spectre des C3G dans le cadre pédagogique de la question. En pratique, une résistance acquise reste possible et l’antibiogramme doit être interprété. Le piège absolu à retenir est : céphalosporines ≠ Listeria.

Réponse attendue : 1 + 4, poliovirus et virus de l’hépatite A.

Le poliovirus appartient au genre Enterovirus et le virus de l’hépatite A au genre Hepatovirus ; tous deux font partie de la famille des Picornaviridae. Ce sont de petits virus à ARN simple brin positif, non enveloppés.

Le rotavirus appartient aux Reoviridae, le virus de l’hépatite B aux Hepadnaviridae et les papillomavirus aux Papillomaviridae. Le piège consiste à regrouper des virus sur la base de leur organe cible ou de leur mode de transmission, alors que la classification dépend ici de leurs caractéristiques virologiques et de leur parenté.

Réponse attendue : 1 + 3 + 5, soit choléra, tétanos et rougeole.

Dans le référentiel algérien visé par l’épreuve de 2018, ces trois maladies figurent sur la liste des affections à déclaration obligatoire. Leur notification permet la surveillance épidémiologique et, selon la maladie, le déclenchement rapide de mesures de contrôle.

L’angine de Vincent et la gale ne font pas partie de la combinaison attendue dans ce QCM. Le piège est de choisir une maladie simplement contagieuse ou fréquente : « transmissible » ne signifie pas automatiquement « à déclaration obligatoire ». La liste étant réglementaire, elle doit toujours être relue dans le contexte du pays et de la date de l’épreuve.