Corrigé — Concours Externat - Pédiatrie

La réponse fausse est A. En effet, la prise en charge d'une déshydratation aiguë isonatrémique nécessite une perfusion de 50 ml/kg de sérum salé isotonique durant les 2 premières heures, et non de 50 à 100 ml/kg. Cette précision est essentielle pour éviter une surcharge liquidienne, qui peut être dangereuse, surtout chez les enfants.

Les autres options sont correctes. B indique qu'en cas de non-reprise de la diurèse à la fin de la 2ème heure, il est approprié d'ajouter 10 ml/kg de sérum salé isotonique pour stimuler la fonction rénale. C stipule que de la 2ème à la 6ème heure, il est recommandé de perfuser 50 ml/kg de soluté de Ringer lactate (SRH), ce qui est conforme aux protocoles de réhydratation. D et E décrivent la nécessité de perfuser 100 ml/kg de SRH entre la 6ème et la 24ème heure pour compenser les pertes continues et fournir les besoins d'entretien, ainsi que l'administration de solutions de réhydratation orale (SRO) si le patient est capable de boire.

Points clés à retenir :

1. La réhydratation doit être progressive et adaptée aux besoins du patient, en évitant la surcharge liquidienne.

2. La reprise de la diurèse est un critère important pour ajuster le traitement.

3. Les solutions de réhydratation doivent être choisies en fonction de l'état clinique et des besoins électrolytiques du patient.

La bonne réponse est D. Découverte d'une masse abdominale. Le néphroblastome, ou tumeur de Wilms, est la tumeur rénale la plus fréquente chez l'enfant et se manifeste souvent par la découverte fortuite d'une masse abdominale lors d'un examen physique ou d'une imagerie. Cette masse est généralement asymptomatique au début, ce qui en fait un signe révélateur majeur.

Les autres options sont moins fréquentes comme signes révélateurs. A. Fièvre peut survenir, mais elle n'est pas spécifique et peut être liée à d'autres infections. B. Hypertension artérielle peut être observée en raison de la sécrétion de rénine par la tumeur, mais elle n'est pas le signe le plus courant. C. Hématurie macroscopique est présente dans environ 25% des cas, mais elle n'est pas systématique et ne constitue pas le principal mode de révélation. Enfin, E. Découverte d'une métastase pulmonaire est un signe de maladie avancée et non un signe révélateur initial.

Points clés à retenir :

1. Le néphroblastome se manifeste souvent par une masse abdominale découverte fortuitement.

2. D'autres symptômes comme l'hématurie et l'hypertension peuvent survenir, mais sont moins fréquents comme signes révélateurs.

3. La reconnaissance précoce de la masse abdominale est cruciale pour un diagnostic et un traitement rapides.

La bonne association est 1 + 2 + 4 + 5. Un ictère avant 24 heures impose un dosage rapide de la bilirubine et fait rechercher en priorité une hémolyse : groupes sanguins maternel et néonatal, test direct à l'antiglobuline, NFS avec réticulocytes et frottis. Un bilan infectieux avec hémocultures n'est pas systématique en l'absence de signes orientant vers une infection ; il est demandé si le contexte clinique fait suspecter un sepsis.

La bonne réponse est D. Sténose hypertrophique du pylore. Ce diagnostic est soutenu par plusieurs éléments cliniques : le nourrisson présente des vomissements alimentaires post-prandiaux tardifs, qui sont typiquement en jet et surviennent 30 minutes à 1 heure après les repas. De plus, l'appétit conservé et la déshydratation suggèrent une obstruction gastrique, ce qui est caractéristique de la sténose hypertrophique du pylore. La palpation d'une masse sous-hépatique, souvent décrite comme une "olive pylorique", renforce également ce diagnostic.

Les autres options sont incorrectes pour les raisons suivantes :

• A. Reflux gastro-œsophagien : Les vomissements dans le reflux sont généralement bilieux et ne sont pas en jet, et l'appétit est souvent diminué.

• B. Hyperplasie congénitale des surrénales : Cette condition se manifeste typiquement par des signes d'insuffisance surrénalienne ou des anomalies de la virilisation, ce qui n'est pas le cas ici.

• C. Sténose duodénale : Bien que cela puisse provoquer des vomissements, les vomissements ne sont pas typiquement en jet et il n'y a pas de masse palpable sous-hépatique.

• E. Atrésie des voies biliaires extra-hépatiques : Cette condition se manifeste généralement par un ictère et des vomissements bilieux, ce qui n'est pas observé ici.

Points clés à retenir :

1. La sténose hypertrophique du pylore est fréquente chez les nourrissons, surtout les garçons, et se manifeste par des vomissements en jet.

2. L'appétit conservé et la présence d'une masse palpable sous-hépatique sont des éléments clés du diagnostic.

3. La déshydratation et la constipation peuvent être des conséquences de l'obstruction gastrique.

La réponse fausse est C. En effet, la cystographie n'est pas systématiquement réalisée chez tous les nourrissons souffrant de pyélonéphrite aiguë. Elle est indiquée uniquement si des anomalies sont détectées lors de l'échographie rénale. Si l'échographie est normale, il n'est pas nécessaire de procéder à des examens complémentaires comme la cystographie.

Les autres options sont correctes. A est vrai car la bandelette urinaire aide à orienter le diagnostic d'infection urinaire en détectant des éléments comme des leucocytes ou des nitrites. B est également vrai, car l'examen direct permet de détecter rapidement une leucocyturie et une bactériurie, ce qui justifie le début d'une antibiothérapie. D est vrai, car environ un tiers des enfants ayant eu une pyélonéphrite aiguë peuvent connaître des récidives, souvent dues à des anomalies sous-jacentes. Enfin, E est vrai, car la scintigraphie à la DMSA est utilisée pour évaluer les cicatrices rénales et la fonction rénale.

Points clés à retenir :

1. La cystographie n'est pas systématique et dépend des résultats de l'échographie.

2. La bandelette urinaire et l'examen direct sont essentiels pour le diagnostic précoce et le traitement.

3. Les récidives de pyélonéphrite aiguë nécessitent une évaluation des anomalies urinaires sous-jacentes.

La réponse à écarter est 4 : l’encéphalite. Les complications reconnues du BCG comprennent une réaction locale excessive, un abcès, une adénite régionale, plus rarement une ostéite, et une infection disséminée chez un sujet immunodéprimé. L’encéphalite n’est pas une complication caractéristique de ce vaccin. À retenir : BCG = complications surtout locales ou infection mycobactérienne disséminée exceptionnelle.

La bonne réponse est la proposition 5 : un reflux gastro-œsophagien du nourrisson donne des régurgitations non bilieuses et peut s’accompagner, dans les formes compliquées, de saignement digestif ou de manifestations respiratoires. Des vomissements bilieux évoquent plutôt un obstacle digestif et imposent une autre recherche diagnostique.\n\nÀ retenir : un vomissement bilieux n’est pas expliqué par un simple RGO du nourrisson.

La réponse fausse est E. Hémosidérose primitive. Cette affection est caractérisée par une accumulation anormale d'hémosidérine dans les tissus, et bien qu'elle puisse entraîner des symptômes respiratoires comme des hémoptysies et des infiltrats pulmonaires, elle ne simule pas l'asthme chez le nourrisson. Les autres options, en revanche, peuvent effectivement imiter les symptômes de l'asthme.

A. Mucoviscidose peut provoquer des épisodes de wheezing et des difficultés respiratoires similaires à l'asthme en raison de l'obstruction des voies respiratoires par des sécrétions épaisses. B. Reflux gastro-œsophagien peut également entraîner des symptômes respiratoires, notamment des sifflements, en raison de l'aspiration de contenu acide. C. Corps étranger respiratoire négligé peut provoquer des symptômes aigus de détresse respiratoire et des sifflements, imitant ainsi l'asthme. D. Dyskinésie ciliaire primitive entraîne une mauvaise élimination des sécrétions bronchiques, ce qui peut également simuler l'asthme.

Points clés à retenir :

1. L'hémosidérose primitive ne fait pas partie des diagnostics différentiels de l'asthme chez le nourrisson.

2. Les affections comme la mucoviscidose, le reflux gastro-œsophagien et la dyskinésie ciliaire primitive peuvent toutes imiter les symptômes de l'asthme.

3. Il est essentiel d'évaluer les symptômes respiratoires chez le nourrisson pour identifier la cause sous-jacente correcte.

La réponse correcte est E. A et B.

La proposition A est correcte car la maladie hémorragique du nouveau-né se manifeste généralement entre le 2ème et le 7ème jour de vie, surtout chez les bébés qui n'ont pas reçu de supplémentation en vitamine K. La proposition B est également juste, car les signes cliniques incluent divers types d'hémorragies, notamment digestives, cutanées, et neuro-méningées, ce qui reflète la gravité de cette condition.

La proposition C est incorrecte. Dans la maladie hémorragique du nouveau-né, le temps de prothrombine (TP) est bas en raison d'une carence en facteurs de coagulation dépendants de la vitamine K, tandis que le temps de céphaline kaolin (TCK) est allongé. Cela est dû à l'absence de facteurs II, VII, IX, et X, qui sont tous affectés par la carence en vitamine K. La proposition D est également fausse, car cette maladie se rencontre principalement chez les nouveau-nés nourris au sein qui n'ont pas reçu de vitamine K à la naissance, et non exclusivement chez ceux qui sont nourris au sein.

Points clés à retenir :

1. La maladie hémorragique du nouveau-né se manifeste entre le 2ème et le 7ème jour de vie.

2. Les hémorragies peuvent être variées, incluant des hémorragies digestives et neuro-méningées.

3. Les tests de coagulation montrent un TP bas et un TCK allongé en raison de la carence en vitamine K.

La bonne réponse est A. 2+3+5.

L'option 2 est correcte car les lésions cutanéo-muqueuses décrites, telles que la peau sèche, rouge et rugueuse, sont compatibles avec un tableau de pellagre, qui est une carence en vitamine B3 (acide nicotinique). Cette carence entraîne des symptômes cutanés, digestifs et neurologiques. L'option 3 est également juste, car l'hypothermie observée chez cet enfant peut être attribuée à une diminution du métabolisme basal due à la dénutrition, ce qui entraîne une incapacité à maintenir une température corporelle normale. Enfin, l'option 5 est correcte, car en phase de jeûne, le maintien de la glycémie repose principalement sur la néoglucogenèse, qui utilise les acides aminés gluco-formateurs provenant du catabolisme des protéines.

Les autres options sont incorrectes. L'option 1 évoque la maladie de Kawasaki, qui ne correspond pas au tableau clinique présenté, car cette maladie est caractérisée par de la fièvre et des éruptions cutanées spécifiques, ce qui n'est pas le cas ici. L'option 4, bien que la carence en vitamine C puisse causer des symptômes cutanés, ne provoque pas d'hypoglycémie ; celle-ci est plutôt liée à la dénutrition sévère.

Points clés à retenir :

• La pellagre est liée à une carence en vitamine B3, entraînant des symptômes cutanés.

• La dénutrition peut entraîner une hypothermie par réduction du métabolisme basal.

• En cas de jeûne, la néoglucogenèse est essentielle pour maintenir la glycémie, surtout en situation de dénutrition.

La bonne réponse est B. Une échographie de l’abdomen. Cet examen est particulièrement adapté pour visualiser les complications abdominales chez un enfant, comme un hématome pariétal du jéjunum, qui peut être causé par le purpura rhumatoïde. L'échographie permet de détecter des anomalies telles que des épaississements des parois intestinales et des collections liquidiennes, ce qui est essentiel dans ce contexte.

Les autres options sont incorrectes pour les raisons suivantes :

• A. Une radiographie simple de l’abdomen de face debout : Cet examen peut montrer des niveaux hydro-aériques ou des signes d'obstruction, mais il n'est pas spécifique pour détecter des hématomes ou des invaginations.

• C. Une endoscopie digestive : Bien que cela puisse permettre de visualiser directement le jéjunum, elle n'est pas le premier choix pour un enfant avec suspicion d'hématome, surtout en cas de complications potentielles.

• D. Une scintigraphie avec des hématies marquées : Cet examen est utilisé pour détecter des saignements, mais il n'est pas spécifique pour les hématomes ou les invaginations.

• E. Un examen doppler des vaisseaux mésentériques : Cet examen évalue la vascularisation, mais ne permet pas de visualiser directement les hématomes pariétaux.

Points clés à retenir :

1. L'échographie est un outil non invasif et efficace pour évaluer les complications abdominales chez les enfants.

2. Le purpura rhumatoïde peut entraîner des complications digestives, y compris des hématomes.

3. D'autres modalités d'imagerie peuvent être utiles, mais elles ne sont pas toujours les plus appropriées pour le diagnostic initial dans ce contexte.

La bonne réponse est C. La mucoviscidose. La mucoviscidose est une maladie génétique qui entraîne une insuffisance pancréatique exocrine, ce qui perturbe la digestion des graisses et des nutriments, conduisant à une diarrhée chronique par syndrome de maldigestion. Les patients peuvent présenter des selles grasses (stéatorrhée) en raison de l'incapacité du pancréas à produire suffisamment d'enzymes digestives.

Les autres options sont incorrectes car elles sont associées à des syndromes de malabsorption plutôt qu'à des syndromes de maldigestion. Par exemple, la maladie coeliaque (A) et la giardiase (B) provoquent des lésions de la muqueuse intestinale, entraînant une malabsorption des nutriments. Le déficit immunitaire (D) peut également conduire à des infections intestinales et à une malabsorption. Enfin, l'allergie aux protéines du lait de vache (E) peut provoquer des symptômes gastro-intestinaux, mais elle n'est pas directement liée à un syndrome de maldigestion.

Points clés à retenir :

1. La mucoviscidose est la principale cause de maldigestion due à l'insuffisance pancréatique exocrine.

2. Les syndromes de malabsorption, comme la maladie coeliaque et la giardiase, entraînent des diarrhées chroniques par des mécanismes différents.

3. La distinction entre maldigestion et malabsorption est essentielle pour le diagnostic et la prise en charge des diarrhées chroniques.

La bonne réponse est B. L'échographie abdominale. Dans le cas de la sténose hypertrophique du pylore, l'échographie est l'examen de première intention recommandé pour confirmer le diagnostic. Cet examen permet de visualiser l'épaississement du muscle pylorique et de mesurer le diamètre du pylore, ce qui est essentiel pour établir le diagnostic.

Les autres options sont incorrectes pour les raisons suivantes :

• A. Le T.O.G.D. (Transit Oeso-Gastro-Duodénal) n'est pas l'examen de choix pour la sténose hypertrophique du pylore, car il expose le patient à des radiations et n'apporte pas d'informations aussi précises que l'échographie.

• C. Une fibroscopie digestive haute est invasive et n'est pas indiquée dans ce contexte, car elle ne permet pas d'évaluer la sténose pylorique.

• D. Un ionogramme sanguin peut être utile pour évaluer l'état d'hydratation et les déséquilibres électrolytiques, mais il ne permet pas de confirmer le diagnostic.

• E. Un abdomen sans préparation debout n'est pas pertinent car il ne fournit pas d'informations sur la sténose du pylore.

Points clés à retenir :

1. La sténose hypertrophique du pylore se manifeste par des vomissements alimentaires postprandiaux tardifs, souvent en jet, avec un appétit conservé.

2. L'échographie abdominale est l'examen de première intention pour confirmer ce diagnostic.

3. Les signes de déshydratation et de constipation peuvent accompagner la dénutrition chez ces patients.

Réponse : E. Un reflux gastro-œsophagien compliqué du nourrisson peut s’accompagner de malaises, de saignements digestifs liés à une œsophagite et de manifestations respiratoires telles que toux ou épisodes sifflants répétés. Ces signes dépassent le cadre des régurgitations physiologiques simples.

À retenir : malaise, hémorragie ou symptômes respiratoires orientent vers un RGO compliqué.