Corrigé — Concours Externat - Gynécologie

La réponse fausse est D. Hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale. Cette option est incorrecte car, dans le cadre d'une hémorragie du post-partum, l'hystérectomie est généralement réalisée sans annexectomie, sauf en cas de pathologie associée. L'objectif principal est de contrôler l'hémorragie tout en préservant la fonction ovarienne si possible.

Les autres options sont correctes dans le contexte du traitement chirurgical de l'hémorragie du post-partum. A. Hystérectomie subtotale inter-annexielle et B. Ligature des artères hypogastriques sont des interventions qui peuvent être envisagées pour maîtriser le saignement. La C. Ligature des artères utérines est une technique conservatrice souvent utilisée en première intention pour contrôler l'hémorragie. Enfin, le E. Capitonnage utérin est une méthode de compression qui peut également être efficace dans ce contexte.

Points clés à retenir :

1. L'hystérectomie pour hémorragie du post-partum vise à contrôler le saignement tout en préservant les ovaires si possible.

2. Les techniques de ligature des artères utérines et hypogastriques sont des options conservatrices avant d'envisager une hystérectomie.

3. Le capitonnage utérin est une méthode chirurgicale efficace pour traiter l'atonie utérine.

La bonne réponse est que tous les diagnostics proposés peuvent effectivement être envisagés en cas de métrorragies chez une femme portant un stérilet.

A. Un fibrome sous-séreux pédiculé (type 7 de la FIGO) est généralement asymptomatique et ne cause pas de métrorragies. Cette option est donc incorrecte. B. Une endométrite peut provoquer des saignements anormaux, ce qui en fait un diagnostic possible. C. Un polype de l’endomètre peut également être responsable de saignements, ce qui le rend envisageable. D. Un avortement précoce peut entraîner des métrorragies, surtout en cas de grossesse non désirée avec un stérilet en place. E. Une grossesse extra-utérine peut aussi se manifester par des saignements, notamment si elle est compliquée.

Points clés à retenir :

• Les métrorragies peuvent avoir plusieurs causes chez une femme avec un stérilet, y compris des infections, des anomalies anatomiques ou des complications de grossesse.

• Le fibrome sous-séreux est moins susceptible de provoquer des saignements, contrairement aux autres options.

• Toujours envisager une évaluation clinique approfondie pour déterminer la cause des métrorragies.

La bonne réponse est B. 1-3-4.

L'isthmocèle (1) peut être associée à des douleurs pelviennes chroniques, surtout après une césarienne, car elle représente une déformation de l'utérus qui peut entraîner des douleurs. L'endométriose (3) est également une cause fréquente de douleurs pelviennes chroniques, indépendamment des antécédents chirurgicaux. Les kystes ovariens (4) peuvent également causer des douleurs pelviennes, surtout s'ils sont volumineux ou s'ils se rompent.

Les autres options sont incorrectes car la cloison utérine (2) est moins fréquemment associée à des douleurs pelviennes chroniques et est généralement asymptomatique. Les synéchies totales (5) peuvent causer des douleurs, mais elles sont plus probables en cas d'avortement instrumental et en présence de troubles menstruels, ce qui n'est pas précisé ici.

Points clés à retenir :

1. L'endométriose est une cause fréquente de douleurs pelviennes chroniques.

2. L'isthmocèle peut survenir après une césarienne et causer des douleurs.

3. Les kystes ovariens peuvent également être responsables de douleurs pelviennes, surtout en cas de complications.

La bonne réponse est A. 1-2-3-4. Dans le cas d'une femme enceinte de 38 semaines présentant une fièvre et des symptômes grippaux, il est crucial d'agir rapidement. La première étape consiste à demander un examen cytobactériologique des urines (ECBU), car une infection urinaire est fréquente chez les femmes enceintes et peut être asymptomatique. Ensuite, une hémoculture est nécessaire pour exclure une septicémie, notamment due à la listériose, qui est une infection grave chez la femme enceinte. La prescription d’Amoxicilline est également justifiée, car elle est souvent utilisée pour traiter la listériose. Enfin, en période de pandémie, il est essentiel de hospitaliser la patiente en isolement et de demander un test PCR pour le Covid-19, afin d'exclure cette infection potentiellement grave.

Les autres options sont incorrectes car elles ne couvrent pas l'ensemble des mesures nécessaires. Par exemple, l'option B (1-2-3) omet l'isolement et le test PCR, ce qui est crucial dans le contexte actuel. L'option C (2-1-4) commence par l'hémoculture, mais ne mentionne pas l'ECBU, ce qui est un oubli important. L'option D (2-3-4) exclut l'ECBU, et l'option E (1-3-4) omet l'hémoculture, ce qui est également une lacune.

Points clés à retenir :

1. ECBU systématique chez toute femme enceinte avec fièvre.

2. Hémoculture pour exclure une septicémie, notamment due à la listériose.

3. En période de pandémie, test PCR Covid et isolement sont essentiels pour la sécurité de la patiente et du fœtus.

La réponse fausse est D. Existence de pus dans le lait. En cas de lymphangite du sein, qui est une infection des vaisseaux lymphatiques souvent associée à une mastite, il n'y a généralement pas de pus dans le lait. La présence de pus dans le lait serait plutôt indicative d'un abcès mammaire, qui est une complication différente.

Les autres options sont correctes et décrivent des signes typiques de la lymphangite du sein. A. Température à 40° est fréquente en raison de l'infection. B. Rougeur localisée ou traînée rouge est également un signe classique, résultant de l'hyperhémie due à l'inflammation. C. Ganglions axillaires sensibles peuvent être présents car l'infection peut entraîner une réaction des ganglions lymphatiques. Enfin, E. Seins tendus très douloureux est un symptôme courant, lié à l'inflammation et à la congestion mammaire.

Points clés à retenir :

1. La lymphangite du sein est une infection qui peut provoquer une fièvre élevée et des signes d'inflammation.

2. La présence de pus dans le lait n'est pas un signe de lymphangite, mais plutôt d'un abcès.

3. Les symptômes incluent rougeur, douleur, et sensibilité des ganglions lymphatiques.

Les bonnes réponses sont 1, 2 et 5, ce qui correspond à l'option E.

1. Multiplie le risque de thrombose veineuse profonde : C'est vrai, les contraceptifs oraux oestroprogestatifs augmentent le risque de thrombose veineuse profonde en raison de l'effet pro-thrombogène des œstrogènes.

2. Est contre-indiquée en cas d'antécédents personnels de thrombose veineuse profonde : C'est également vrai. Les antécédents personnels de thrombose veineuse profonde constituent une contre-indication absolue à l'utilisation de ces contraceptifs, car cela augmente considérablement le risque de récidive.

3. N'est pas contre-indiquée en cas d'antécédents familiaux de thrombose veineuse profonde : Cette affirmation est fausse. Les antécédents familiaux de thrombose veineuse profonde peuvent également être considérés comme une contre-indication, surtout si d'autres facteurs de risque sont présents.

4. Associée au tabac ne majore pas le risque thromboembolique : C'est faux. Le tabac est un facteur de risque bien connu qui, lorsqu'il est associé à la prise de contraceptifs oraux, augmente significativement le risque thromboembolique.

5. Le risque thrombogène est dose dépendant et apparaît plus faible avec la pilule minidosée : C'est vrai. Les pilules à faible dose d'œstrogènes sont associées à un risque thromboembolique réduit par rapport aux pilules à dose plus élevée.

Points clés à retenir :

• Les contraceptifs oraux augmentent le risque de thrombose veineuse.

• Les antécédents personnels de thrombose veineuse profonde sont une contre-indication absolue.

• Le tabac augmente le risque thromboembolique lorsqu'il est associé à des contraceptifs oraux.

La bonne réponse est 3 : le plus grand diamètre de la présentation a franchi le détroit supérieur. L’engagement correspond au passage du diamètre maximal de la présentation au-dessous du plan du détroit supérieur. Les étapes ultérieures de descente et de dégagement concernent le détroit moyen, le détroit inférieur puis la vulve.

À retenir : engagement obstétrical = franchissement du détroit supérieur par le plus grand diamètre.

La réponse fausse est C. Les signes sympathiques exagérés de la grossesse. En effet, les signes sympathiques de la grossesse, tels que les nausées ou les changements d'humeur, ne sont pas spécifiquement associés à une grossesse extra-utérine (GEU). Ces symptômes peuvent survenir dans une grossesse normale et ne sont pas des indicateurs fiables d'une GEU.

Les autres options sont correctes et évocatrices d'une GEU. A. Les métrorragies noirâtres du premier trimestre peuvent indiquer une implantation anormale. B. Les antécédents d'infection génitale haute sont un facteur de risque connu pour les GEU, car ils peuvent entraîner des adhérences pelviennes. D. Les douleurs pelviennes unilatérales sont typiques d'une GEU, souvent localisées du côté de l'implantation. Enfin, E. La masse latéro-utérine mal limitée douloureuse peut également être un signe clinique d'une GEU.

Points clés à retenir :

1. Les métrorragies noirâtres et les douleurs pelviennes unilatérales sont des signes évocateurs de GEU.

2. Les antécédents d'infection génitale haute augmentent le risque de GEU.

3. Les signes sympathiques de grossesse ne sont pas spécifiques à une GEU et ne doivent pas être utilisés comme critères diagnostiques.

La bonne réponse est D. De faire chaque mois une prise de sang pour recherche d'anticorps anti-toxoplasmiques. En cas de sérologie négative pour la toxoplasmose chez une femme enceinte, il est recommandé de surveiller régulièrement la sérologie pour détecter une éventuelle infection, surtout si elle est exposée à des facteurs de risque. Cela permet de prendre des mesures appropriées en cas de contamination.

Les autres options sont incorrectes pour les raisons suivantes :

• A. Une prophylaxie par de la Rovamycine jusqu'à la 24ème semaine de sa grossesse : Il n'y a pas d'indication à débuter une prophylaxie antibiotique en l'absence d'infection avérée.

• B. De ne consommer la viande que bien cuite : Bien que cela soit une bonne pratique pour prévenir l'infection, ce n'est pas une recommandation spécifique à la sérologie négative, car il s'agit d'une mesure préventive générale.

• C. De faire 03 examens coprologiques parasitaires chaque mois pendant toute la grossesse : Les examens coprologiques ne sont pas nécessaires pour le suivi de la toxoplasmose.

• E. De faire après l'accouchement une vaccination anti-toxoplasmique : Il n'existe pas de vaccin anti-toxoplasmique disponible pour les humains.

Points clés à retenir :

1. La surveillance sérologique est essentielle pour les femmes enceintes avec une sérologie négative.

2. Les mesures préventives incluent la consommation de viande bien cuite et l'hygiène lors de la manipulation de la litière des chats.

3. Il n'y a pas de vaccin contre la toxoplasmose pour les humains, et la prophylaxie antibiotique n'est pas indiquée sans infection.

La réponse fausse est la proposition 4. Une malformation utérine peut empêcher la gestation mais ne constitue pas en elle-même une indication de FIV ou d'ICSI ; les causes tubaires, masculines ou certaines infertilités inexpliquées en sont des indications.

À retenir : FIV contourne surtout obstacles tubaires et défauts de fécondation.

La bonne réponse est C. 1+2+5.

1. La longueur fémorale est effectivement considérée comme le meilleur critère échographique pour évaluer le retard de croissance intra-utérin (RCIU). Elle est souvent plus sensible que d'autres mesures, comme le périmètre abdominal, pour détecter des anomalies de croissance fœtale.

2. L'insuffisance du périmètre crânien à un mois de vie est un indicateur important du risque neurocognitif. Un périmètre crânien inférieur à la normale peut être associé à des troubles du développement, ce qui en fait un paramètre prédictif pertinent.

3. Les causes du RCIU ne sont pas toujours d'origine maternelle. Il existe également des causes fœtales, comme des anomalies chromosomiques ou des infections intra-utérines, ce qui rend l'affirmation 3 incorrecte.

4. Le RCIU expose en réalité à un risque accru de maladies cardiovasculaires à l'âge adulte, ce qui rend l'affirmation 4 fausse.

5. Enfin, certains cas de RCIU peuvent effectivement bénéficier d'un traitement par l'hormone de croissance, notamment lorsque le retard est lié à des déficits hormonaux ou à des syndromes spécifiques, ce qui rend l'affirmation 5 correcte.

Points clés à retenir :

• La longueur fémorale est le meilleur critère échographique pour le RCIU.

• L'insuffisance du périmètre crânien est un bon indicateur du risque neurocognitif.

• Les causes du RCIU peuvent être maternelles ou fœtales, et le RCIU est associé à un risque accru de maladies cardiovasculaires.